【日本医療安全調査機構】ヨード造影剤、β-ラクタム系抗菌薬、抗悪性腫瘍薬などの注射剤を血管内投与した後にアナフィラキシーショックに至り死亡した成人事例が19例発生

日本医療安全調査機構は、2018年1月に「医療事故の再発防止に向けた提言 第3号：注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析」（以下、提言第3号）を発行。

①あらゆる薬剤、複数回安全に使用できた薬剤でも発症し得る、②発症の危険性が高い薬剤使用時は注意深い観察を、③症状が出現したら薬剤投与を中止しアドレナリン準備を、④疑いがあればためらわずにアドレナリンの筋肉内注射を、⑤速やかなアドレナリン筋肉内注射が可能な体制の整備を、⑥患者の薬剤アレルギー情報を把握し共有できるシステムを－の６項目を提示していた。

今回、提言第3号の公表以降、注射剤の血管内投与後にアナフィラキシーショックを呈し死亡した成人事例が19例集積されたことから、レポートNo.2としてまとめた。

原因薬剤は表の通り。種類別では造影剤が9例、抗菌薬が7例と多く、中分類ではヨード造影剤の8例が最多、β-ラクタム系抗菌薬の6例が続いた。

初発症状（重複あり）は苦しいの6例が最多で、気分不快、?痒感の各4例、咳嗽、嘔気、紅潮・発赤の各3例が続いた。アナフィラキシーに特徴的な皮膚症状がない事例が約7割を占めた。

注射剤投与から初発症状発現までの時間中央値は2分（最短：直後、最長：10分）、初発症状から心停止までの時間中央値は7分（同直後、1時間22分）と、進行が極めて速かった。

注射剤のアナフィラキシーによる死亡が19例発生 | Medical Tribune

日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は3月19日、ヨード造影剤、β-ラクタム系抗菌薬、抗悪性腫瘍薬などの注射剤を血管内投与した後にアナフィラキシーショックに至り死亡した成人事例が19例発生したとして、「医療事故の再発防止に向け…

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